13 Dicembre 2015
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ISCRIZIONE
Riempi il modulo sottostante per l´iscrizione alla MEZZA MARATONA CITTA´DI SAN MINIATO GIUSEPPE CERONE
Il costo iscrizione:
mezza maratona � 20,00 + � 5,00 per cauzione chip.fino al 30/11
dal 1/12 fino al 7/12 25 +5 cauzione chip
la mattina stessa della gara iscrizioni 30+5 cauzione chip
Roller Skating � 20,00 + � 5,00 per cauzione chip.
staffetta � 20,00 + � 5 per cauzione chip.ad atleta fino al 7 dicembre
BONIFICO BANCARIO INTESTATO A:
SPORT E SOLIDARIETA´ SAN MINIATO
IBAN IT14N0630071151CC1130201796
CASSA DI RISPARMIO DI SAN MINIATO FIL.PONTE A EGOLA
oppure
IBAN IT26V0842571151000030890511
SU BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI CAMBIANO
Nota iscrizione staffetta:
Il primo staffettista deve inserire tutti i dati anagrafici nel MODULO generale mentre il secondo staffettista deve inserire i dati nel form "secondo staffettista":
cognome e nome,
data di nascita,
societ� di appartenenza
n. tessera
I campi in grassetto sono obbligatori
NOME
obbligatorio
COGNOME
obbligatorio
INDIRIZZO
obbligatorio
CITTA�
obbligatorio
NAZIONALITA�
DATA DI NASCITA
obbligatorio
TELEFONO
e-mail referente
nome societa�
Numero tessera - Ente
SESSO
M
F
TAGLIA MAGLIA
s
m
l
xl
Manifestazione
mezzamaratona
staffetta
rollerskating
handbike
NOME E COGNOME (SECONDO STAFFETTISTA)
DATA DI NASCITA (SECONDO STAFFETTISTA)
NAZIONALITA´ (SECONDO STAFFETTISTA)
NOME SOCIETA´ (SECONDO STAFFETTISTA)
N. TESSERA (SECONDO STAFFETTISTA)
TAGLIA MAGLIA (SECONDO STAFFETTISTA)
s
m
l
xl
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